手術室院感管理制度

一、手術室的布局要求
1、手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分為污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。
2、手術室設儲物室，洗手室，緩沖間，潔凈手術室，標準潔凈手術室和特別潔凈手術室。
3、天花板、墻壁、地面無裂縫，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
4、每臺手術結束后，應及時清理室間污物、敷料及雜物，地面及物品應采用濕式清潔。
二、病人消毒隔離管理
1、進入手術間的病人，需戴帽子及更換干凈病人衣服，用交換車床送入手術間。
2、病人不帶任何物品進入手術室。
3、有傳染病的患者，按感染性或特殊感染性手術做好消毒隔離工作。
三、醫療器械用物管理
1、無菌物品管理
（1）無菌物品與非無菌物品必須分開放置，嚴防混淆。
（2）無菌敷料及無菌器械包，均有專人負責，保持柜廚清潔、干燥。
（3）滅菌后物品應存放于無菌物品存放室的柜內（離地面20cm、距天花板50cm、離墻5cm以上），無菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列，先滅菌的先用，日期近的排在后面，排列整齊清楚，以便于保管和使用。包外要有物品名稱、滅菌日期、失效期、化學指示帶、簽名。
（4）負責人應每天檢查無菌包的滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破損情況下保存7天，紙塑包裝為6個月，過期或包裝受潮應重新滅菌。無菌包一經打開，24小時內有效，過期重新滅菌。
2、一次性物品管理
（1）一次性物品的購入需經過嚴格把關和審定。
（2）對進入手術室內的一次性物品要嚴格把好包裝、產品質量、消毒滅菌情況和價格關。對產品外包裝上的中文標識項目逐一按要求確認。
（3）每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認滅菌方法和滅菌有效日期，包裝有無破損、潮濕。
（4）一次性無菌物品應存放在的無菌物品存放庫內并設專人定期檢查，進貨、發放、管理，不許與非滅菌物品和其他儀器存放一起。
（5）使用和開啟無菌物品時，應嚴格執行無菌操作技術。
（6）使用后的一次性物品，應嚴格按有關規定進行統一的無害化處理或毀形，不得隨意丟棄。銳利的物品，血液及其他有機物污染的物品應單獨專門處理。
（7）開啟但未使用的一次性物品不得自行重新滅菌，制造商通過廣泛的管理及測試手段保證一次性無菌物品的清潔、無毒、無致熱性，具有相容性，無菌并質量穩定，自行重新滅菌便解除了制造商的責任。
3、手術器械管理
（1）無菌手術包及手術儀器每天檢查使用期限與使用性能，精密儀器每周檢查維護，設專人管理，所有手術器材由專管護士每周大檢查一次。
（2）貴重手術器材設專柜上鎖，定位、定量，定冊、專人管理，設立“貴重器材登記本”，由專管護士負責每周清點與使用后銷賬，防止器械丟失。
（3）外來手術器材送供應室交接清點，清洗、滅菌。
（4）耐溫、耐濕的手術器械及物品盡量選擇高壓蒸汽滅菌，特殊器械及物品選用95%酒精侵泡30分鐘消毒。禁止使用福爾馬林熏箱作為手術器械滅菌。
（5）手術器械使用后應立即清洗祛除污跡、血跡，同時檢查器械的性能與配件狀況。器械經初步清洗后即送供應室處理（石蠟過油處理）。
4、無菌溶液管理
（1）各種無菌溶液，應注明開啟日期、時間，靜脈注射溶液不得超過2小時，稀釋液不得超過12小時。
（2）大包裝碘酒、酒精密閉保存，注明開啟日期，效期30天，小劑量包裝有效期為7天。
（3）手術用洗手液、消毒凝膠注明開啟日期及失效期。
（4）各種消毒液的浸泡方法，藥物濃度等要符合要求。定期更換，手術器械浸泡前按要求做好化學濃度的監測。
5、室間管理
（1）每日清晨，術前一小時開啟層流空調。
（2）每日手術前半小時，用清潔巾濕式擦拭手術間窗臺、地面、無影燈、敷料桌、托盤、輸液架、手術床及走廊地面等，每臺手術后應擦凈地面上的污液，清除線頭、紙屑等雜物。手術結束后*打掃手術間衛生。每周進行*清掃、洗地1次；每月大掃除、洗地、打蠟1次。使用的清潔工具用不宜掉纖維的織物材料制作。
（3）手術室物品用清水擦拭，包括手術床、鹽水架、踏腳凳、操作臺、儀器表面、壁櫥等。
（4）地面：每臺手術結束后用500mg/L含氯消毒液和清水各濕拭拖地一次。連臺手術，前一臺手術結束后打掃并整理手術間，再接下一臺手術。
（5）墻面消毒：一般污染時，用500mg/L含氯消毒液和清水擦洗處理，特殊病種污染時，用2000m/L含氯消毒液擦拭。常規每周二次室間墻面擦拭消毒。
（6）無影燈每天用500mg/L含氯消毒液擦拭和清水各擦拭一次，并保持其透明度。
（7）手術室鞋：每次使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡15分鐘后用清水清洗干凈，晾干待用。
（8）清洗器械的刷子：每次用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，晾干后備用。
（9）清潔抹布、拖把、地拖桶標識分明，按清潔區、污染區、無菌區，分區使用。不同級別的手術間清掃工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾應裝入污物袋后拿走。使用后的清潔工具要用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘清水洗凈晾干。特殊感染手術，手術結束后遵循消毒—清潔—再消毒原則。
6、感染性手術
手術后床單、被袋、布類、手術器械用1000mg/L含氯消毒劑浸泡1小時。手術間內所有用物、儀器用1000mg/L含氯消毒液抹拭，封室開臭氧消毒室間1小時作空氣及物體表面的消毒。（在進行臭氧空氣消毒前，應關閉各手術間獨立的凈化空調機，以免臭氧排除，降低消毒效果）
7、特殊感染手術
（1）術后引流液、沖洗液加2000mg/L含氯消毒液攪拌靜置1小時—→棄去（配制方法:1000ml水，加含氯消毒劑2片，濃度為2000mg/L）。
（2）敷料、清除的病理組織、可用雙層不滲漏黃色膠袋雙層包裹—→送焚燒。
（3）手術器械用2000mg/L含氯消毒液浸泡1小時，清洗后裝入密閉容內并用三層黃色垃圾袋送供應室，注明“感染手術名稱”。
（4）手術間的所有物品、家具、儀器、手術床、地面等用2000mg/L含氯消毒液清洗。
（5）室內空氣消毒：
①用動態消毒機進行空氣及物體表面消毒，連續三天。
②用1000mg/L含氯消毒液抹所有物品、家具、儀器、手術床、地面等。
③手術間封閉，作間歇空氣消毒后進行空氣培養——→合格后開放使用。
8、監測管理
（1）手術室成立以科主任、護士長為領導核心的感染監測小組，設一名感染監控護士，全面負責手術室感染監控。
（2）監測人員經專業培訓后上崗，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；遵循嚴格的無菌操作，正確采集標本。
（3）手術室每月對無菌物品間進行空氣采樣， 潔凈手術室菌落數≤10cfu/m³ ，未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為消毒合格；每月作手術人員的消毒洗手效果監測一次，細菌總數≤5cfu/cm²，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌為消毒合格；每月作消毒滅菌器效果監測一次和醫療器械滅菌效果的無菌檢驗監測一次，以未檢出任何微生物為合格。感染監控護士負責收集、整理、分析有關監測結果，將化驗單按時間粘貼在登記本上，將監測結果報告護長。培養不合格，應積極與護長查明原因，采取有效措施，直至培養合格。
（4）負責科室消毒隔離的培訓工作。